Текст книги «Лечебное питание при хронических заболеваниях»

Общие правила

Нет сомнений в том, что полноценное питание — главная составляющая здорового образа жизни и здоровья человека в целом. Диетическое лечебное питание отвечает физиологическим потребностям организма и корректируется в зависимости от течения заболевания и стадии болезни.
До 2003 г. номерная система диет строилось по нозологическому принципу (по заболеваниям), включала 15 рационов и многочисленные (до 60) модификации. Тем не менее, в основном применялся Стол № 1, 5, 7, 9 и 15. В 2003 г была введена новая номенклатура диет, которая для удобства объединила стандартные диеты, применяемые в ЛПУ и разработанные М.И. Певзнером еще в 30-е годы XX-столетия.

Новая система стандартных диет включает:

• Основной вариант стандартной диеты (это и есть расшифровка ОВД) — заменил основные лечебные Столы по Певзнеру №1, 2, 3, 5, 6, 7, 9, 10, 13, 14, 15, которые не требуют специальных ограничений в продуктах. Она рекомендуется всем здоровым для поддержания здоровья и лицам, страдающим заболеваниями ЖКТ в стадии ремиссии, острыми лихорадочными заболеваниями и заболеваниями сердечно-сосудистой системы без нарушения кровообращения или с минимальной степенью нарушений. В связи с этим она подразделяется на: ОВД1 (при заболеваниях желудка с повышенной кислотностью), ОВД2 (заболевания желудка с пониженной кислотностью), ОВД5 (заболевания печени и желчевыводящих путей), ОВД10 (сердечно-сосудистой системы) и т.д. Это диета отличается физиологическим содержанием белков, жиров, углеводов. Она обогащена витаминами, минералами и растительной клетчаткой. Режим питания по диете 4-6 раз в день с учетом перекусов и приема кисломолочных напитков на ночь. При наличии сахарного диабета делается поправка: ограничиваются или исключаются быстро всасываемые углеводы, предпочтение отдается продуктам с низким гликемическим индексом. Больные должны питаться до 5 раз в день. В данной диете предусматривается употребление 85-90 г белка (из них 40-45 г животного), 70-80 г жиров (25-30 г растительных), 300-330 г углеводов (простых — 30-40 г, которые исключаются при сахарном диабете). Энергетическая ценность лечебного варианта рациона 2016-2400 ккал. При похудении снижают до 1500 ккал. В питании ограничиваются экстрактивные вещества (бульоны), соль (до 8 г/сутки), исключаются острые приправы, копчености, а также шпинат, щавель, содержащие щавелевую кислоту. Блюда готовятся на пару, отвариваются или запекаются. Количество выпиваемой жидкости 1,5–2 л в день.
• Вариант с механическим и химическим щажением (включает Столы 1Б, 4В, 4Б, 5п). Назначается при заболеваниях ЖКТ. Отличается ограничением химических (острые, жареные, экстрактивные блюда) и механических раздражителей, поэтому блюда готовятся исключительно на пару или отвариваются, иногда рекомендуется протирание или пюрирование пищи.
• Вариант с пониженным содержанием белка — низкобелковая диета (НБД) включает Столы 7А, 7Б.
• С повышенным содержанием белка — высокобелковая диета (ВБД), в состав которой входят Столы 4э, 4аг, 5п (второй вариант), 7в, 37г, 9б, 10б.
• С пониженной калорийностью — низкокалорийная диета (НКД) включает Столы 8, 8А, 8о, 9А, 10С. Показана при различной степени ожирения без осложнений со стороны ЖКТ. Диета предусматривает умеренное ограничение калорийности (1340-1550 ккал) за счет жиров (максимум 60г в общей сложности) и полное исключение легкоусвояемых углеводов. Она усилена содержанием растительной клетчатки. Режим питания 5 раз в день.
• С повышенной калорийностью (Стол 11) для больных туберкулезом — 3110-3640 ккал.

Общая характеристика диеты ОВД:

• Сбалансирована, поэтому чувство голода при ее выполнении исключается.
• Рассчитана на постоянное соблюдение здоровыми людьми и больными, находящимися в состоянии ремиссии.
• Содержит полезные продукты и большое количество клетчатки.
• Предусматривает дробное питание — 4 раза и больше при организации перекусов, что способствует ритмичной деятельности ЖКТ.
• Предусматривает приготовление продуктов отвариванием, запеканием или приготовлением на пару. Эти способы термической обработки не предусматривают использования жиров при приготовлении, поэтому пища имеет более низкую калорийность, чем жареная. Кроме того, легко усваивается и переваривается, не нарушая функции органов пищеварения.
• Исключает жирные и жареные продукты, экстрактивные вещества.
• Ограничивает употребление простых углеводов и продуктов с высоким содержанием холестерина.

Диета ОВД, если подытожить — это здоровое питание с содержанием физиологической нормы всех нутриентов, направленное на поддержание нормального веса. Если хотите похудеть, придется значительно увеличить физические нагрузки и в питании уменьшить калорийность до 1500 ккал, или сразу выбрать вариант с пониженной энергетической ценностью, предназначенный для больных с ожирением.

Диета по Певзнеру

В России, странах постсоветского пространства и странах Восточного блока (Чехия, Словакия, Польша, Венгрия, Болгария и др.) сохранилась приверженность к системе лечебного питания, разработанной еще в 20-х годах прошлого века терапевтом, профессором, основоположником отечественной диетологии и клинической гастроэнтерологии Мануилом Певзнером. Более 30 лет своей жизни он посвятил изучению вопросов влияния питания на работу различных органов и систем жизнедеятельности человека, что в итоге позволило создать систему из 15 диет по группам заболеваний. Система Певзнера, номерная система диет, диетические столы, система щадящих диет – все это разные названия системы диет, разбитой на 15 групп/столов по особенностям воздействия на организм. Подробно остановимся на каждой из диет.

Диета №1

Назначается при гастритах с повышенной кислотностью, язве желудка и двенадцатиперстной кишки. Целью диеты является нормализация секреторной и моторной функций желудка, стимуляция процессов заживления и восстановления слизистой оболочки. Выделяют диеты 1а и 1б: первая показана в периоды обострения язвы или гастрита, вторая – в период затихания обострения. Диета №1 задействует все типы щажения, рекомендуется 5-разовое дробное питание с маленькими порциями и небольшими интервалами между приемами пищи. Суточная норма 2800-3000 ккал.

В рацион входит блюда, сваренные в воде или на пару, измельченные и протертые, мясо строго без сухожилий и хрящей, рыба и птица без кожи. Исключается употребление крепких бульонов, кислых, соленых и квашеных продуктов, пряностей, крепкого чая и кофе, жареных блюд. Основу питания составляют протертые молочные, овощные и крупяные супы; обработанные овощи; протертые каши на масле или молоке; паровые котлеты; отварное мясо, нежирная рыба и курятина; сливочное и растительные масла; вареные яйца; творог; белый черствый хлеб; сладкие ягоды и фрукты, ягодные соки, кисели и компоты; слабозаваренный чай, какао с молоком; не более 8 г соли в сутки. Пищу тщательно пережевывают, не подают очень горячей или холодной.

Диета №2

Показана при диагностировании гастрита с пониженной кислотностью, хронического энтерита и колита. Диета призвана нормализовать секреторную функцию кишечника, устранить процессы гниения и брожения в ЖКТ. В рамках этого диетстола действует запрет на панировку, тяжело перевариваемые блюда, продукты, вызывающие раздражение слизистой, брожение (цельное молоко, капуста, ржаной хлеб, сладкое и т. д.) и гниение (мясные жареные блюда). Применяется умеренное щажение всех типов, рекомендуется 5-разовое, в некоторых случаях 4-разовое, питание с суточной нормой в 2800-3000 ккал.

Активизировать секреторную функцию помогают мясные, рыбные и грибные бульоны с низким содержанием жира, сваренные на их основе крупяные и овощные супы. Приветствуется рубленое, жареное нежирное мясо; отварная курятина; паровые, тушены, слегка обжаренные без жесткой корки котлеты. В рацион добавляется нежирная сельдь, черная икра. Из молочных продуктов разрешается молоко (при нормальной переносимости), сливочное масло, кефир, простокваша, сливки, сметана, свежий творог, протертые сыры неострых сортов. На диетическом столе появляются сваренные всмятку яйца, жареный омлет, разваренные или протертые каши, мучные изделия (кроме сдобных), черствый белый и серый хлеб, сухари, фрукты и овощи, натуральные соки, чай, кофе, какао на воде с молоком, мармелад, сахар. Суточная норма соли составляет 12-15 г.

Диета №3

Показана при атонических запорах. Полноценная диета включает блюда и ингредиенты, стимулирующие опорожнение кишечника. В рацион обязательно включаются продукты с высоким содержанием растительной клетчатки: овощи и фрукты, компоты, чернослив, инжир, натуральные соки, пюре из сухофруктов, черный хлеб, молочные продукты, гречневая и перловая каша, нежирные мясо и рыба, сливочное и растительное масло. Рекомендуется обильное питье, включая слабогазированные минеральные воды. Наоборот, из меню исключаются слизистые супы, кисели, крепкий чай, какао, сдобные хлебобулочные изделия, копчености, консервы, рис, манная крупа, бобовые, грибы, острые соусы. Энергоценность повышается до 3000-3200 ккал.

При спастических запорах, сопровождаемых повышенной перистальтикой кишечника, ограничиваются все продукты, содержащие клетчатку (допускаются небольшие порции протертых, сырых и вареных овощей).

Диета №4

Назначается пациентам с острыми заболеваниями кишечника и хроническими заболеваниями в период обострения, сопровождаемыми сильной диареей. Характеризуется диета сниженной до 2000 ккал энергетической ценностью за счет жиров и углеводов. Питание дробное, 5-6 раз в день, максимально ограничивается поваренная соль, в рацион вносятся витамины C, B1, B2 и PP.

Меню при диете №4 наполняется полужидкими и жидкими блюдами, обязательно в измельченном виде. Рекомендованный рацион: пшеничные сухари; супы на слабом мясном и рыбном бульоне; нежирные мясо и рыба в составе паровых котлет и фрикаделек; свежий творог; перетертые каши; овощные отвары; ягодные и фруктовые кисели; зеленый чай, черный кофе, ягодные отвары.

Из меню данного диетстола исключаются все хлебобулочные и мучные изделия (кроме сухарей); жирные бульоны, сорта мяса, рыбы и птицы; копчености; консервы; молочные продукты; бобовые; свежие овощи, ягоды и фрукты; сладкое; кофе и какао с молоком; газированные и холодные напитки.

• Диета №4а: назначается при колитах, сопровождаемых процессами брожения. Отличается рацион резким ограничением высокоуглеводных продуктов, увеличивается потребление белков.
• Диета №4б: показана при хронических колитах в стадии после обострения, допускается прием до 10 г соли.
• Диета №4в: показана в период выздоровления, увеличивается потребление белка, ограничивается соль, пища не измельчается.
• Диета №4аг (аглютеновая): показана больным глютеновой энтеропатией, чей организм утрачивает способность переваривать глютен.

Диета №5

Показана пациентам с хроническим холециститом, желчнокаменной болезнью и гепатитом вне стадии обострения, острым холециститом и гепатитом, циррозом печени без ее недостаточности. Соблюдение диеты №5 способствует нормализации работы печени и желчного пузыря, предотвращает образование камней. Ограничивается или полностью исключается употребление тугоплавких жиров, продуктов, богатых пуринами, экстрактивными веществами, холестерином, щавелевой кислотой. С другой стороны, увеличивается потребление липотропных веществ, клетчатки, пектиновых веществ и жидкости. Питание при этой диете 5-разовое, малыми порциями в строго фиксированное время.

Допускаются: фруктовые и молочные супы, крупяные супы на овощных отварах; отварное мясо, нежирная птица и рыба в вареном виде; молоко, простокваша, кефир, порция творога, каши; черствый черный хлеб, белый хлеб; фрукты и некислые ягоды, овощи и зелень; варенье, мед до 70 г сахара в день, натуральные соки. До 10 г соли в день, витамины A, C, B1, B2, B12, 2800-3000 ккал. Исключаются: печень, бобовые, грибы, сдобные изделия, копчености, экстрактивные вещества мяса и рыбы, какао, газированные напитки, шоколад, кремы.

При хроническом панкреатите назначается стол №5а, при которой повышается объем употребляемых белков и липотропных веществ на фоне ограничения углеводов и жиров. Также выделяют диеты №№5в, 5п, 5щ, 5ж, 5р, что определяется врачом.

Диета №6

Назначается при подагре, мочекаменной болезни (уратурии). В основе диеты лежит исключение пуриносодержащих продуктов, щавелевой кислоты, увеличение объема ощелачивающих продуктов и обильное питье (2-3 л). Рекомендуется: хлебобулочные изделия из муки 1-го и 2-го сорта; вегетарианские супы; нежирные мясо, птица, рыба; крупы; молочные продукты; овощи, фрукты и ягоды в любом виде; мармелад, пастила, мед, варенье. Добавляют витамины C и B1.

Суточный прием поваренной соли ограничивается 6-8 г. Из рациона исключают пряности, мясные отвары и бульоны, печень, почки, жареное и копченое мясо, сало, сардины, анчоусы, сардины, сельдь, бобовые, кофе, какао, шоколад.

Диета №7

Показанием к назначению диеты служит острый нефрит в период выздоровления и хронический нефрит вне стадии обострения без признаков почечной недостаточности. Результатом диеты должно стать щажение почек, выведение из организма лишней жидкости и азотистых шлаков. Все блюда приготовлены без соли, до 4 г выдают пациенту на руки. Потребление жидкости снижается до 800-1000 мл в сутки. Исключаются блюда с высоким содержанием экстрактивных веществ, щавелевой кислотой, эфирными маслами. Режим питания 5-разовый или 4-разовый.

Состав: вегетарианские супы; нежирные мясо, птица, рыба; молочные продукты; крупы; картофель и овощи; фрукты и овощи; бессолевой хлеб; мучные блюда; 1 яйцо в день; зелень. Ограничивается прием сливок, сметаны, лука, чеснока, грибов, шоколада, крепкого кофе, какао.

Стол №7а показан при остром нефрите или обострении хронической формы. Рацион сужается до протертых вареных овощей, фруктов (особенно курага, урюк и изюм, содержащие соли калия), малых порций крупяных и мучных блюд, чая, бессолевого хлеба, 70 г сахара и 30 г сливочного масла в день. Добавляют витамины C, K, Bгруппу, ограничиваются жидкость до 600-800 мл, полностью исключается соль. Стол №7б является переходным между №7 и №7а, назначается при стихании острых воспалительных процессов. Реже назначаются диеты №№7в, 7г и 7р.

Диета №8

Диета назначается людям с ожирением, как основным заболеванием. Либо в случае, если ожирение является сопутствующим заболеванием, но основное не требует назначения диетического питания. Главное свойство диеты №8 – сниженная за счет углеводов и частично белков энергетическая ценность рациона до 1700-1800 ккал. Ограничивается свободная жидкость, поваренная соль и прием продуктов, улучшающих аппетит. Цель диеты очевидна – уменьшить вес пациента, восстановить нормальный обмен веществ. На короткий срок иногда назначаются диету №8а, отличающуюся сильным ограничением калорийности пищи.

В меню при соблюдении данной диеты будут входить: ржаной, отрубяной и пшеничный хлеб; овощные супы, борщи, окрошка; 2-3 раза в неделю супы на легком мясном или рыбном бульоне с фрикадельками; отварное, запеченное или тушеное мясо (птица, рыба); морепродукты; молоко, творог, нежирные сорта сыра; сырые овощи и фрукты. Диета для похудения исключает употребление сдобных изделий и изделий из муки высшего и первого сорта; крупяных, бобовых, картофельных супов; колбас, копченостей, консервов; сливок, риса, манной и овсяной крупы; сахара, меда, кондитерских изделий, какао и сладких плодов и ягод; жирных и острых соусов, майонеза, специй.

Диета №9

Назначается пациентам с сахарным диабетом легкой и средней тяжести. Из рациона исключаются легкоусвояемые углеводы и животные жиры, снижается потребление крахмала и продуктов с холестерином и экстрактивными веществами, сахар заменяется ксилитом или сорбитом. Увеличивается потребление липотропных веществ, пищевых волокон, витаминов группы B и C, суточная норма составляет 2300-2500 ккал.

Диетический стол №9 может предложить ржаной, пшеничный и хлеб с отрубями; овощные супы; слабые мясные и рыбные бульоны; нежирные сорта мяса, рыбы и птицы; молоко и кисломолочные продукты; крупы; бобовые, картофель и овощи; свежие фрукты и ягоды кисло-сладких сортов. Из рациона исключаются: сдобные булочные изделия, соленая рыба, колбасы, сливки, рис, манная крупа, виноград, варенье, изюм, лимонады, конфеты, сладкие соки.

Диета №10

Показана при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (гипертония, ишемия сердца, атеросклероз, состояние после инфаркта миокарда, сердечная недостаточность степени I-IIА). Диетический стол характеризуется некоторым ограничением жиров и углеводов, отказом от хлоридов и продуктов, возбуждающих сердечно-сосудистую и центральную нервную системы. Соблюдение диеты помогает нормализовать кровообращение, функции печени и почек, замедлить или остановить развитие атеросклероза. Ограничивается потребление соли и воды, рекомендуется 4-5-разовое питание с энергоценностью 2500-2600 ккал. При наличии показаний врач может назначить один из подвидов диеты №№10а, 10б, 10с, 10р, 10г или 10и.

На время диеты следует отказаться от крепкого чая, кофе, какао, шоколада, наваристых бульонов, острых блюд, копченостей и продуктов с высоким содержанием холестерина. Также запрещаются продукты, провоцирующие приступы метеоризма: редька, капуста, чеснок, лук, фасоль, горох и другие бобовые. Рекомендуется наполнять рацион блюдами и продуктами, богатыми солями калия, магния и кальция, витаминами C, E, P, каротинами и йодом. В меню диетстола вчерашний хлеб, несдобные булочные изделия, вегетарианские супы, нежирные сорта мяса, рыбы и птицы, молоко, кисломолочные продукты, крупы, макаронные изделия, отваренные и запеченные овощи, мягкие фрукты и ягоды, мед, варенье.

Диета №11

Назначается пациентам с туберкулезом костей, лимфоузлов и суставов при постепенном обострении или затухании; при истощении после инфекционных заболеваний, операций, травм. Для диеты №11 свойственна повышенная энергетическая ценность рациона за счет белков. Суточная норма повышается до 3200-3500 ккал. Ограничиваются жирные сорта мяса и птицы, кулинарные жиры, торты и пирожные, изобилующие кремом. Упор делается на блюдах и продуктах с высоким содержанием молочных белков, витаминов и минералов. Других особенностей у диеты нет.

Диета №12

Назначается людям с функциональными заболеваниями нервной системы. Питание полноценное, исключаются лишь те продукты и блюда, которые повышают возбудимость ЦНС: алкоголь, крепкий чай, кофе, острые приправы, наваристые супы, копчености, жирные, жареные блюда, в особенности мясные. Особо стоит налегать на печень, язык, молочные продукты и бобовые, богатые солями фосфора.

Диета №13

Назначают стол №13 пациентам с острыми инфекционными заболеваниями. Питание характеризуется повышенным содержанием витаминов и уменьшенной за счет жиров и углеводов до 2200-2300 ккал энергетической ценностью.

Из рациона при соблюдении диеты №13 исключается свежий хлеб, сдобные изделия; жирные бульоны, жирные сорта мяса, птицы и рыбы; цельное молоко и сливки, сыры, жирная сметана; макароны, пшено; белокочанная капуста, редис, лук, чеснок, огурцы, бобовые; плоды с высоким содержанием клетчатки; шоколад, пирожные, какао. И, наоборот, рекомендуется употреблять в еду кисломолочные продукты, творог, перетертые рисовые, гречневые и манные каши; обезжиренные бульоны; слизистые и овощные супы; подсушенный пшеничный хлеб; цветную капусту, морковь, картофель, помидоры, спелые мягкие фрукты и ягоды; отвары; сахар, мед, варенье, повидло, мармелад.

Диета №14

Назначается при мочекаменной болезни (фосфатурии). Диета представляет собой полноценное питание с ограниченным содержанием в блюдах ощелачивающих и богатых кальцием продуктов. Энергоценность рациона составляет 2800-3000 ккал.

Ограничивается употребление молочных, овощных и фруктовых супов; копченостей; соленой рыбы; молочных продуктов; картофеля, овощей и плодов (кроме перечисленных далее); ягодных и овощных соков. Рекомендуется есть все виды хлеба и мучных изделий; мясные, рыбные и крупяные бульоны и супы; нежирные мясо и рыбу; зеленый горох, тыкву, грибы, кислые сорта яблок и ягод; сахар, мед, кондитерские изделия.

Диета №15

Стол №15 назначается при заболеваниях, не требующих особого диетического питания. Практически ничем не отличается от обычного сбалансированного рационального питания. Суточный рацион состоит из 90-95 г белков, 100-105 г жиров и 400 г углеводов, энергетическая ценность – 2800-2900 ккал. Ограничиваются трудноперевариваемые и острые продукты, тугоплавкие животные жиры, жирные сорта мяса и птицы, перец и горчица.

Разрешенные продукты

• Рыба, приготовленная на пару, отвариванием или запеканием.
• Мясо нежирных сортов и птица, приготовленные такими же способами.
• Хлеб ржаной и пшеничный, мучные изделия. Эти продукты ограничивают при похудении.
• Супы на некрепких (вторичных) бульонах или на овощных отварах. Чтобы рацион был разнообразным, поочередно включают борщ, щи со свежей капустой, рассольник, различные овощные супы, свекольник (показан при склонности к запорам), грибные крупяные. Употребление последних лучше ограничить в виду большей калорийности.
• Любые кисломолочные напитки невысокой жирности — йогурт, ацидофилин, кефир, айран, простокваша.
• Молоко и сметана для добавки в блюда, творог 100-150 г в день, сыр 30 г.
• Яйца в отварном виде или в виде паровых, запеченных омлетов.
• Различные крупы и макаронные изделия. Их следует ограничить при желании снизить вес.
• Масло сливочное не более 20 г, растительные масла для заправки блюд в количестве 1-2 ст. л.
• Овощи любые по переносимости. Лучше ограничить редис, редьку, щавель и шпинат.
• Свежие фрукты и ягоды, в блюдах (пюре, муссы, желе), компоты, соки, кисели и морсы.
• Какао на воде и молоке, чай, кофе, настой шиповника. По основной диете сахар разрешен в количестве 35 г в день. При похудении он ограничивается или исключается.

Таблица разрешенных продуктов

Разрешенные и запрещенные продукты диеты ОВД

Продукты, которые можно употреблять в пищу:

• Хлеб с отрубями.
• Яйцо куриное.
• Мясо и рыба маложирных сортов.
• Орехи.
• Овощи и фрукты.
• Кисломолочные напитки.
• Сухофрукты.

Продукты, которые нельзя употреблять в пищу:

• Маринованные продукты, солености.
• Консервы.
• Хлеб и прочая сдоба.
• Молоко.
• Продукты, прошедшие копчение.
• Колбасы.
• Мясо и рыба жирных сортов.
• Спиртные напитки.

Полностью или частично ограниченные продукты

• Тугоплавкие жиры, маргарин, майонез.
• Жирные мясные бульоны.
• Жирное мясо, птица.
• Любая жареная пища.
• Колбаса, копчености, любые консервы.
• Выпечка, сладости, варенье, джемы, сахар, мороженое, торты и пирожное исключаются при похудении.

Таблица запрещенных продуктов

Меню (режим питания)

Существует несколько вариантов ОВД со строго учтенной калорийностью и расписанным содержанием БЖУ. Изучив все примеры, можно выбрать наиболее приемлемое для вас и соответствующее вашему вкусу семидневное меню. Можно самостоятельно составить рацион питания на неделю, не используя продукты из запрещённого списка.

Ниже приведенное семидневное меню для основных вариантов стандартных диет, имеет в разные дни недели калорийность от 1500 до 1700 ккал без учета употребления хлеба, сливочного масла и сахара. Если вы добавите 150 г ржаного хлеба, 150 г пшеничного, 20 г сливочного масла и 35 г сахара (7 чайных ложек во все блюда), энергетическая ценность увеличится на 830 ккал, что существенно для человека, который стремится похудеть. Данное меню учитывает все необходимые нутриенты, питание очень разнообразное и организуется 6 раз в день.

Если питание по такому меню не будет сопровождаться снижением веса, можно сократить употребление углеводов (каши, картофель) и заменить их на овощные блюда. Таким образом вы уменьшите энергетическую ценность рациона.

Текст книги «Лечебное питание при хронических заболеваниях»

Глава 3 Система стандартных диет для лечебного питания

Диетическое лечебное питание строится на основе физиологических потребностей здорового человека в пищевых веществах и энергии, которые корригируются исходя из особенностей патогенеза, клинического течения, стадии болезни, выраженности метаболических нарушений, факторов риска развития алиментарно-зависимых заболеваний у каждого конкретного пациента.
Многочисленные исследования по изучению механизмов ассимиляции пищи в норме и при различных заболеваниях легли в основу разработки сначала концепции сбалансированного питания,

а затем
концепции оптимального питания,
согласно которым химическая структура рациона и его пищевая, биологическая и энергетическая ценность должны соответствовать функциональному состоянию ферментных систем организма, ответственных за ассимиляцию нутриентов при условии полного обеспечения потребности организма в основных пищевых веществах, незаменимых факторах питания и энергии.

Сложный и по существу единый процесс усвоения пищи правильнее рассматривать в определенной последовательности и на разных уровнях ассимиляции пищи: на уровне восприятия пищи и переваривания ее в желудочно-кишечном тракте, на уровне поступления продуктов переваривания пищи в клеточные структуры и их превращения во внутриклеточных структурах и, наконец, на уровне выведения из организма продуктов обмена веществ.

До 2003 г. лечебное питание в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) СССР и РФ строилось по нозологическому принципу в виде диетических рационов, разработанных в Клинике лечебного питания ФГБУ «НИИ питания» РАМН и утвержденных Министерством здравоохранения СССР, применительно к каждому конкретному заболеванию, которые обозначались номерами от 1 до 15. Номерная система диет включала 15 основных рационов и многочисленные их модификации в зависимости от особенностей течения того или другого заболевания. В общей сложности было разработано более 60 вариантов диетических столов. В практической диетотерапии при всем разнообразии нозологий в основном применялись пять вариантов диет – № 1, 5, 7, 9 и 15. Номерная система была удобной для организации группового, а не персонализированного (индивидуализированного) питания.

Основой для определения количественных пропорций отдельных компонентов диеты являются величины физиологической потребности организма здорового человека в пищевых веществах и энергии, соответствующие полу, возрасту, массе тела, уровню энерготрат, климатогеографическим условиям и др., с учетом индивидуальных привычек и национальных особенностей питания. В физиологические пропорции нутриентов вносятся коррективы с учетом измененной болезнью потребностью в макро– и микронутриентах каждого конкретного больного.

До утверждения приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.08.2003 г. № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» основными документами, регламентирующими организацию лечебного питания в ЛПУ, были приказы Министерства здравоохранения СССР от 23.04.1985 г. № 540 «Об улучшении организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях» и от 14.06.1989 г. № 369 «Об изменении и дополнении приказа Минздрава СССР».

Приказом Минздрава России от 05.08.2003 г. № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» была введена новая номенклатура диет (система стандартных диет), которая объединяет ранее применявшиеся диеты номерной системы (диеты № 1-15).

В систему стандартных диет в соответствии с данным приказом были включены пять вариантов стандартных диет: основной вариант диеты (ОВД), вариант диеты с механическим и химическим щажением (щадящая диета, ЩД), вариант диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая диета, ВБД), вариант диеты с пониженным количеством белка (низкобелковая диета, НБД), вариант диеты с пониженной калорийностью (низкокалорийная диета, НКД). Система стандартных диет представлена в таблице 7.

Стандартные диеты по своему химическому составу и энергетической ценности адаптированы к особенностям патогенеза, клинического течения, стадии болезни, характеру метаболических нарушений основного и сопутствующих заболеваний.

emp1

Таблица

7

Система стандартных диет

* До 201 3 г. – высокобелковая диета для больных туберкулезом ВБД (т) (приказ Минздравсоцразвития России от 26.04.2006 г. № 316).

emp1

В последующие годы Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации был издан ряд приказов, которыми внесены изменения и дополнения в приказ Минздрава России от 05.08.2003 г. № 330. Так, в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2006 г. № 316 «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» в систему стандартных диет был введен второй вариант высокобелковой диеты для больных туберкулезом – ВБД (т).

21 июня 2013 г. в целях реализации Федерального закона Российской Федерации от 21.11.2011 г. № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Министерством здравоохранения Российской Федерации издан приказ № 395н «Об утверждении норм лечебного питания». В соответствии с данным приказом, вариант высокобелковой диеты для больных туберкулезом (ВБД (т)) заменен на вариант диеты с повышенной калорийностью (высококалорийная диета, ВКД) с учетом того, что данный вариант стандартной диеты наряду с повышенным содержанием белка и жира характеризуется высокой калорийностью.

emp1

Таблица 8

Характеристика, химический состав и энергетическая ценность стандартных диет, применяемых в медицинских организациях

Показания для назначения диет

Основными показаниями для применения стандартных диет являются сердечно-сосудистые заболевания

(ИБС, атеросклероз, гипертоническая болезнь и др.),
заболевания органов пищеварения
(хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.),
гепатобилиарной системы
(хронический гепатит с нерезко выраженными признаками функциональной недостаточности печени, острый и хронический холецистит, желчнокаменная болезнь и др.),
болезни обмена веществ
(сахарный диабет I и II типа, ожирение, подагра и др.),
заболевания легких и легочной ткани
(острый и хронический бронхит, туберкулез органов дыхания, внелегочный туберкулез и др.) и т. д.

Стандартные диеты различаются по количественному и качественному составу основных пищевых веществ, микронутриентов, энергетической ценности, технологии приготовления диетических блюд, среднесуточному набору продуктов. Они формируются с учетом «Норм физиологических потребностей организма в пищевых веществах и энергии для различных групп населения Российской Федерации», утвержденных действующим в то время Главным государственным врачом Российской Федерации, академиком РАМН Г. Г. Онищенко (МР 2.3.1.24.32-08).

Основой того или иного варианта диеты, применяемой в каждом ЛПУ, является характеристика стандартной диеты, включающая следующие требования: регламентированные химический состав (содержание белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ), количество потребляемой жидкости и энергетическая ценность диеты, перечень разрешенных и нерекомендованных пищевых продуктов, физические свойства пищи (объем, масса, консистенция, температура), особенности кулинарной обработки пищи, режим питания (количество приемов пищи, время приема пищи, распределение суточного рациона между отдельными приемами пищи).

Характеристика, химический состав и энергетическая ценность стандартных диет приведены в «Инструкции по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях» к приказу Минздрава России от 05.08.2003 г. № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями в соответствии с приказом Минздрава России от 21.06.2013 г. № 395н «Об утверждении норм лечебного питания») (табл. 8). На стр. 260 также приведена таблица Норм лечебного питания.

Глава 4 Лечебное питание при заболеваниях желудочно-кишечного тракта

4.1. Лечебное питание при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Рекомендации применимы при при остром панкреатите или обострении хронического рецидивирующего панкреатита
Лечебное питание при язвенной болезни

направлено, с одной стороны, на полное обеспечение физиологической потребности организма больного в основных пищевых веществах и энергии, а с другой – на восстановление нарушенных секреторной и моторной функций желудка, на активацию репаративных процессов в его слизистой оболочке. При этом особое внимание обращают на достижение полной обеспеченности потребности организма в незаменимых факторах питания (незаменимых аминокислотах, ПНЖК, витаминах, микроэлементах и др.) – важнейших регуляторах метаболических процессов в первую очередь в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишке.

Важными условиями достижения оптимального лечебного эффекта являются соблюдение технологических требований к приготовлению блюд и режим частого, дробного питания с последовательным применением основного варианта стандартной диеты и варианта диеты с механическим и химическим щажением в период обострения заболевания.

Общая характеристика диеты
Диета по своему химическому составу, набору продуктов и блюд, технологии приготовления пищи, по пищевой, биологической и энергетической ценности является физиологически полноценной, содержит как основные питательные вещества (белки, жиры, углеводы), так и незаменимые факторы питания (витамины, микроэлементы, незаменимые аминокислоты, ПНЖК и др.), и поэтому адаптация диеты к индивидуальным клинико-патогенетическим особенностям течения болезни легко осуществляется путем эквивалентной замены или дополнительного включения в нее только 1-2 компонентов для целенаправленного воздействия на конкретный механизм нарушения гомеостаза.
Особенности технологии приготовления блюд
Диету применяют в двух вариантах: протертом и непротертом. Они отличаются друг от друга только технологией приготовления пищи.

Диета гипонатриевая: исключаются продукты и блюда, являющиеся сильными возбудителями секреции и химически раздражающие слизистую оболочку желудка.

В протертом варианте диеты пища дается в жидком, кашицеобразном виде, а затем в отварном виде или приготовленная на пару – в более плотном виде.

Ниже приводится примерное семидневное меню протертого варианта диеты.
Перечень рекомендуемых продуктов и блюд
Хлеб и хлебобулочные изделия.

Хлеб пшеничный из муки высшего сорта, вчерашней выпечки или подсушенный. Исключаются ржаной хлеб, любой свежий, а также изделия из сдобного и слоеного теста.

Супы.

На овощном отваре из протертых, хорошо разваренных круп, молочные, супы-пюре из овощей, слизистые супы, заправляются сливочным маслом, яично-молочной смесью, сметаной. Исключаются мясные, рыбные, куриные бульоны, крепкие грибные и овощные отвары, щи, борщи, окрошки.

Блюда из мяса и птицы.

Паровые или отварные из говядины, молодой нежирной баранины, обрезной свинины, кур, индейки. Исключаются жирные и жилистые сорта мяса, гусь, утка, субпродукты, консервированные и копченые мясные продукты.

Блюда из рыбы.

Из нежирных сортов речной и морской рыбы без кожи, куском или в виде котлетной массы, приготовленные в отварном виде или на пару.

Блюда из круп.

Каши из манной, гречневой, овсяной круп, сваренные на воде или молочные, полувязкие, протертые. Пшено, перловая, ячневая крупы, бобовые.

Блюда из овощей.

Картофель, морковь, свекла, цветная капуста, сваренные на воде или на пару в виде суфле, пюре, пудингов. Исключаются белокочанная капуста, репа, брюква, редис, лук, соленые, квашеные и маринованные овощи.

Молочные продукты.

Молоко, сливки, некислые кефир, простокваша, творог в виде суфле, ленивых вареников, пудингов. Исключаются кисломолочные продукты с высокой кислотностью.

Закуски.

Салаты из отварных овощей, язык отварной, колбаса докторская, молочная, диетическая, заливная рыба на овощном отваре.

Блюда из яиц.

Яйцо всмятку (1-2 яйца в день), омлеты из яичных белков, паровой омлет при хорошей переносимости.

Сладкие блюда, фрукты.

Фруктовые пюре, печеные яблоки, кисель, желе, протертые компоты, сахар, мед.

Соки.

Из свежих спелых сладких фруктов и ягод.

Жиры.

Масло сливочное, рафинированное подсолнечное, кукурузное, оливковое для добавления к блюдам.

Примерное меню диеты с механическим и химическим щажением приведено в таблице 9.

emp1

Таблица 9

Примерное меню диеты с механическим и химическим щажением

В таблице 10 приведены химический состав и энергетическая ценность диеты с механическим и химическим щажением (в среднем за неделю).

emp1

Таблица 10

Химический состав и энергетическая ценность диеты с механическим и химическим щажением (в среднем за неделю)

Содержание витаминов и минеральных веществ в суточном рационе представлено

в таблице 11.

emp1

Таблица 11

Содержание витаминов и минеральных веществ в суточном рационе

В острой фазе болезни при выраженных диспепсических расстройствах, стойком болевом синдроме, плохом общем состоянии в течение первых 4-5 дней назначают гипокалорийный, гипонатриевый, щадящий варианты диеты.

Все блюда готовятся в отварном виде или на пару, в жидком и полужидком виде. Пищу принимают небольшими порциями через каждые 2-3 часа.

Примерное меню для больного язвенной болезнью желудка в первую неделю обострения заболевания приведено в таблице 12.

emp1

Таблица 12

Однодневное меню для больного язвенной болезнью желудка в первую неделю обострения заболевания

По мере стихания обострения заболевания больному назначается вариант диеты с механическим и химическим щажением.

При благополучном течении болезни, купировании острых симптомов, восстановлении нарушенных секреторных процессов в желудке и кишечнике, активации репаративных процессов в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, достижении синхронности функционирования ЖКТ через две недели лечения больного постепенно переводят на основной вариант стандартной диеты, которая соблюдается в течение 2-3 месяцев, так как восстановление морфофункциональных нарушений в желудке и кишечнике наступает позднее, чем достигается клинический терапевтический эффект.

При остром гастрите или выраженном обострении хронического гастрита тактика проведения лечебного питания такая же, как и при язвенной болезни желудка в остром периоде.

При хроническом гастрите с секреторной недостаточностью применяется основной вариант стандартной диеты без химического щажения с использованием пищевых стимуляторов секреторных процессов.

Целевое назначение диеты

– содействие восстановлению секреторной и моторной функций желудка и кишечника, повышению желудочной секреции и снижению процессов брожения и гниения в кишечнике.

Примерное меню основного варианта стандартной диеты приведено в таблице 13.

emp1

Таблица 13

Примерное меню основного варианта стандартной диеты

4.2. Лечебное питание при язвенной болезни после резекции желудка и наличии демпинг-синдрома

При обширной и даже экономной резекции желудка весьма часто возникает демпинг-синдром, обусловленный не только анатомическими изменениями ЖКТ, но и глубокими расстройствами нейрогуморальной регуляции процессов пищеварения, особенно в симпатоадреналовой системе (ее медиаторном звене), которые приводят к нарушению различных систем гомеостаза.

В течение двух недель после операции лечебное питание проводят по индивидуальному плану в условиях хирургического отделения. На 15-20-й день назначается вариант диеты с механическим и химическим щажением с учетом следующих требований:

• соблюдение частого, дробного питания с раздельным приемом первого и второго блюда, особенно в начальном этапе;

• исключение из диеты олигосахаридов, обладающих демпингогенным свойством, как в чистом виде, так и в составе продуктов и блюд;

• исключение из рациона молока в чистом виде и в составе блюд;

• ограничение жидких, жирных, горячих блюд.

По всем другим параметрам данная диета вполне адекватна особенностям клинико-метаболического статуса больных, страдающих демпинг-синдромом.
Общая характеристика диеты
Диета физиологически полноценная, с высоким содержанием легкоусвояемого белка, нормальной квотой общих углеводов при почти полном исключении рафинированных (сахар, мед), поскольку они обладают высоким демпингостимулирующим действием. В диете ограничено количество механических и химических раздражителей слизистой оболочки желудка и рецепторного аппарата ЖКТ.

Из рациона исключены сильные стимуляторы желчеотделения и секреции поджелудочной железы, а также продукты и блюда, обладающие демпингогенным действием (сладкие жидкие молочные каши, сладкое молоко, сладкий чай, горячий жирный суп). При выраженном демпинг-синдроме рекомендуют раздельный прием жидкой и твердой пищи. Жидкая пища принимается через полчаса после потребления твердой. Сахар в количестве 30 г выдают на руки в виде буфетной продукции.

Первые 10 дней после операции питание больного осуществляют по индивидуальному плану, а с 10-го дня при благополучном течении болезни назначают протертый вариант диеты, который применяется длительно.

Принцип механического и химического щажения при демпинг-синдроме соблюдают длительно, особенно если имеются расстройства гепатобилиарной системы, работы поджелудочной железы, тонкой кишки. При исчезновении диспепсических явлений и стабилизации процессов пищеварения назначается высокобелковый вариант стандартной диеты без механического щажения.

Примерное однодневное меню варианта диеты с механическим и химическим щажением после резекции желудка приведено в таблице 14.

emp1

Таблица 14

Однодневное меню варианта диеты с механическим и химическим щажением после резекции желудка
Методика применения вариантов диеты при демпинг-синдроме
В первые дни после резекции желудка назначают строгий индивидуальный режим питания. Через 1-2 недели при отсутствии осложнений назначают протертый вариант диеты. На один прием пищи разрешается 1-2 блюда без гарнира, затем постепенно больного переводят на полный вариант протертой диеты с ограничением потребления углеводов (овощей, круп), особенно рафинированных (сахар, мед, варенье), которые на первом этапе лечения исключают полностью.

Перевод больного на непротертый вариант диеты совершается постепенно. В первые дни непротертые овощи даются в ограниченном количестве в составе первого блюда. При появлении у больного в послеоперационном периоде обострения независимо от срока снова назначают протертый вариант диеты.

При длительном сохранении демпинг-синдрома при условии, что в клинической картине не преобладают симптомы панкреатита, больному назначают диету без механического щажения, основной вариант стандартной диеты.

При осложнении демпинг-синдрома энтероколитом, дискинезии толстой кишки в острой фазе применяют протертый вариант диеты, исключая из рациона белокочанную капусту, свеклу, репу, редьку, щавель, шпинат, лук, чеснок, грибы, пшенную и перловую крупы. При колите со склонностью к запорам, метеоризму назначают непротертый вариант диеты с исключением черного хлеба, пряных овощей. Фрукты без кожуры можно потреблять в натуральном виде, за исключением винограда.

4.3. Лечебное питание при синдроме раздраженного кишечника с запорами

При заболеваниях кишечника одним из основных требований к диетической терапии, так же как и при других болезнях, является удовлетворение физиологической потребности организма в пищевых веществах и энергии в условиях нарушенных процессов пищеварения.

Набор продуктов и характер их кулинарной обработки определяются прежде всего с учетом степени нарушения кишечной секреции. Секреция в кишечнике находится под влиянием преимущественно внешних факторов.

В тонкой кишке жидкая часть сока отделяется в ответ на механическое раздражение, выделение же ферментов усиливается при местном действии на слизистую оболочку кишки продуктов переваривания белка, жира, а также панкреатического сока. Выделение пищеварительного сока в толстой кишке обусловлено преимущественно механическим раздражением слизистой оболочки. Воспалительные процессы способствуют усилению кишечной секреции.

При поносе в большей степени в зависимости от остроты воспалительного процесса соблюдают принцип механического щажения. При синдроме раздраженного кишечника с запорами используют продукты и блюда, усиливающие моторную функцию толстой кишки.

К физиологическим стимуляторам перистальтики относятся

желчные кислоты, сахаристые вещества, особенно в высоких концентрациях, органические кислоты, гипертонические растворы поваренной соли, вещества, содержащие или образующие углекислоту, жиры, клетчатка, клеточные оболочки.
Наиболее выраженным послабляющим действием обладают
сырые овощи и фрукты, сухофрукты, особенно чернослив, курага, разнообразные овощи в вареном, тушеном виде, молочнокислые продукты.

К веществам, снижающим перистальтику, относятся

продукты, богатые танином (черника, черемуха, крепкий чай, какао на воде), вино кагор, блюда вязкой консистенции. Молоко в натуральном виде и в большом количестве в блюдах при заболеваниях кишечника не рекомендовано. В период ремиссии молоко добавляют в блюда.

При синдроме раздраженного кишечника с запорами в период нерезкого обострения и при его сочетании с заболеваниями желудка, печени, желчевыводящих путей применяют основной вариант стандартной диеты.

Целевое назначение диеты

состоит в:

• компенсации потребности организма в питательных веществах и энергии в условиях нарушенной моторной функции кишечника с преобладанием запоров;

• восстановлении нарушенной моторной функции кишечника и других органов, вовлеченных в патологический процесс;

• усилении репаративных процессов в слизистой оболочке кишечника;

• восстановлении нарушенного метаболизма в целом.

Отзывы и результаты

Основным моментом данного питания является то, что оно сбалансировано и содержит оптимальную калорийность для поддержания веса, а при уменьшении ее — для снижения. Причем снижение веса будет проходить медленно и без вреда для здоровья. Этот вариант питания подходит также для людей с избыточным весом, страдающих заболеваниями. Чёткое следование всем требованиям позволит избавиться от 500 г до 1 кг в неделю при увеличении физической нагрузки. Такой ритм снижения веса является наиболее оптимальным при похудении.

• «… Пребывая в санатории, находилась на подобном питании. Только я не ела выпечку, сладостей, хлеба брала только один кусочек. При этом три раза в день ела кашу на гарнир к мясу или рыбе. Кашами задавили — я дома не ем их трижды в день, но выхода не было. Также три раза в день были и овощные салаты. Считаю, что питалась нормально и без особых ограничений. Каково было мое удивление, когда по прошествии 15 дней оказалось, что вес снизился на 2 кг. Связываю это с тем, что пища была не жирной, а мясные блюда давали в отварном виде. Все блюда были недосоленными. Я также много ходила (на источники трижды в день)».
• «… На такой диете удалось похудеть на 4 кг за месяц. Да, это немного, но важно то, что я не ощущала чувства голода, была бодра и активна. Но чтобы достичь таких результатов, я кашу ела только раз в день, иногда дважды, включая молочную. Картофель был за месяц только 3 раза в запеченном виде. На гарниры использовала свежие или тушеные овощи, а также разные овощные блюда. Диета пришлась на лето, поэтому вдоволь было кабачков, баклажанов, огурцов, любой зелени, фрукты (малина, смородина, абрикосы). Делала сама соки. Конечно исключила все неполезные продукты, а соблазны в виде конфет, печенья, пирожного в доме в это время не держала. Мои выводы: летом худеть легко, помогает в этом исключение жареной пищи, снижение первых килограммов идет легче — в дальнейшем мне пришлось пересмотреть рацион и ужесточить его».